三 城乡医疗救助制度存在的主要问题

近年来，城乡医疗救助制度的确有了长足的进步。但是，由于制度处于初创阶段，又缺乏可资借鉴的现成经验（国际的和国内的），因此，从目前实施的状况看，这项制度从设计到实施都还存在一些问题。

1制度设计的问题

一开始，医疗救助制度对自己在整个医疗保障体系中应该扮演的角色是很模糊的，所以在设计时大多参考了城市职工医疗保险制度和农村新型合作医疗制度的一些做法，这使医疗救助制度的运行有趋于“保险化”或“准保险化”的缺陷。这包括以下几个方面。

（1）起付线的设计使大部分贫困救助对象不能得益。现在的制度设计，大多采用了“起付线”的救助门槛，这将大部分贫困救助对象挡于医疗救助的大门之外。贫困救助对象要想获得医疗救助，必须首先自己设法支付医疗费用，在报销时，起付线这道门槛，常常高达数百元，甚至上千元。这对已经陷入贫困的救助对象来说，是一道难以逾越的障碍。对于救助对象而言，因为设置起付线，使医疗救助成为一个根本不能充饥的“画饼”。

（2）封顶线的限制使贫困救助对象得益甚微。即使贫困救助对象迈过了起付线的门槛，后面还有一个封顶线的限制，所以救助标准就被压缩在一个狭小的范围之内。贫困人口得了大病花费可能是成千上万元甚至高达几十万元，由于封顶线的限制，他们只能得到几百或几千元的补助，这对患病贫困救助对象几乎是杯水车薪。

（3）特殊病种的限定使救助范围大大缩小。大病救助往往还划出一个“病种”范围，将可以得到救助的疾病限制在几种到十几种，患病如果患的是没有列入规定范围的病种就得不到救助。这样，一些亟须救助的贫困家庭就被排除在救助范围之外。更重要的是，绝大多数常见病、多发病、慢性病都没有列入可救助的病种，这个庞大的困难群体仍然被拒绝在医疗救助的门外。

（4）申请手续和行政程序过于纷繁复杂。医疗救助的实施涉及诸多政府职能部门，还有医疗服务机构和农村自治组织，协调难度大，运行成本（包括机会成本）高。各方为了消化自己这一方发生的成本，都想制定有利于自己的行政程序，这常常会使制度在实施过程中发生变异，不但降低效率，最重要的是会使贫困救助对象望而生畏，进而放弃治疗。

（5）指定定点医院使救助对象毫无选择余地。贫困救助对象只能在政府指定的定点医院就医和住院才能获得救助，如果患者所患的病定点医院看不了或者没有相应的专科，因而不得不去其他非定点的但是级别更高、专业更对口的医院就诊和住院的话，就不能够获得医疗救助。另外，定点医院的医疗费用常常比社区医院或村卫生室的医药费用高，而社区医院或村卫生室的医药费用又比一些私人诊所的医药费用高，而已经陷入贫困的救助对象仍然不能选择费用较便宜的其他非定点医院，定点演变成垄断。

总而言之，以上种种限制，实际上使贫困救助对象可以选择的余地小到了极点，既不利于缓解贫困救助对象医疗费用方面的困难，也不利于医疗机构提供价廉质优的服务。

2资助农村救助对象“参合”没有达到保障的目的

新农合的现行模式对欠发达地区同样是有问题的。因为每人每年缴费10元，一个四口之家就是40元，如果还要考虑老人，还会超过这个数。这样的筹资水平对贫困救助对象肯定是有困难的。他们的收入本来就是由政府财政加以保证的，但低保金中并没有包括看病吃药的钱。

从近年来的实践看，用医疗救助资金帮农村贫困人口“参合”不是一个有效的办法。因为这样做，虽然使贫困人口名义上“参合”，但因为他们还是拿不出钱去看病，同时也没法支付医疗费用中高达50%或以上的“自付部分”，所以他们的实际状况并没有得到改善，结果是：他们的“缴费”是给看得起病的人“作了贡献”了。同时，因为民政部门掌握的有限的医疗救助资金，相当一部分作为“参合”的缴费支付给“新农合”了，这就限制了医疗救助本身的支付水平。

3医疗救助经费使用出现了严重的畸形

一方面，医疗救助资金不足严重掣肘医疗救助制度的发展。2006年，医疗救助的资金总量约为14亿元，城市5亿元，农村9亿元，就开支巨大的医疗费用而言，根本就是杯水车薪。在欠发达地区，配套资金不足或不到位是常见的事。因为这些地方市县财政能力非常薄弱，常常被揶揄为“吃饭财政”，根本不可能加大在医疗救助方面的投入。

另一方面，2006年人均医疗救助支出，农村仅70元，城市为348元。如此规模的资金投入只能稍稍缓解患病的贫困救助对象的就医困难。如果真正患大病，对数目巨大的医疗费用而言，有限的医疗救助过于微薄，仍然不能解决就医困难的问题。很多患者在医疗救助资金用完之后，就不得不出院回家，听天由命。

以上的问题又造成了医疗救助制度的另一个困境。医疗救助在操作过程中的种种限制使得许多贫困人群享受不到医疗救助，或者享受的额度实际上很小，这就使得一些地区民政部门的医疗救助资金在年底还有相当多的结余，而不能及时地、有效地花出去。这使医疗救助资金的使用趋于更不合理。