二 中国健康卫生体制“三项改革”的进展与困惑

为了迎接经济转型过程中健康问题的挑战，中国政府采取了一系列的政策措施。20世纪80年代主要采取市场化的手段遏制公费医疗费上涨并为医疗卫生事业的发展筹集资金。90年代尤其是中期以来，由于市场化后医疗费用上涨的速度更加迅猛，越来越多的人难以就医，政府采取了以加快医疗保障制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制改革为核心内容的三项制度改革。这一时期出台的比较有代表性的政策法规包括：《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（1997）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（1998）、《国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见》（2000）等。

2000年7月，国务院在全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议上明确提出同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革。2001年9月，在青岛召开的全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议肯定了一年来城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制“三项改革”取得的进展2000～2001年，城镇职工基本医疗保险制度框架初步建立，基本医疗保险覆盖人数已达４８００多万人，占全国应参保人数的３０％。医疗卫生体制改革已经全面启动。城镇医疗机构的分类登记工作基本完成，大多数地区开展了住院费用一日清单、医院药品收支两条线管理、医院后勤社会化、病人选医院选医生、药品集中招标采购等方面的改革试点。整顿药品市场秩序取得较大成果。取缔药品无证经营８６００多户，药品零售连锁经营也快速发展，全国已有药品零售连锁企业３００多家，连锁门店５１００多个。（材料来源于青岛会议材料），提出要继续推进改革。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出在农村建立适应市场经济要求与农村经济发展水平的卫生服务体系和新型农村合作医疗制度，对政府加大农村卫生投入做出了承诺。2003年突发的SARS（非典型性肺炎）危机使政府不得不把卫生工作重点放到公共卫生应急机制问题建设方面。2003年国务院公布施行了《突发公共卫生事件应急条例》，同时加大了对城乡公共卫生体系及农村新型合作医疗试点的政府投入。

1998年以来，中国城镇医疗保障制度建设发展迅速。主要体现在城镇职工基本医疗保险覆盖面的扩大上。到2004年年末，全国参加基本医疗保险的人数为12404万人，其中参保的在职职工9045万人，参保退休人员3359万人。为了缓解所有城镇贫困居民的医疗负担，2005年4月国务院办公厅转发了民政部、卫生部、劳动和社会保障部、财政部《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》，推进医疗救助制度试点工作。针对农村居民“看病难、看病贵”而又缺乏医疗保障的状况，中国自2003年开始进行新型农村合作医疗制度的试点。中央和地方政府从财政资金中拿出一部分资金，农民以家庭为单位自愿参加，以解决参保农民的大病为主。到2005年6月底，全国已有641个县（市、区）开展了农村新型合作医疗试点工作，覆盖225亿农民，其中有163亿农民参加了合作医疗，参合率为726%；全国共补偿参加合作医疗的农民119亿人次，补偿资金支出5038亿元。2003年中国首批启动的试点县（市、区）有304个，2004年增加到333个，2005年做到每个地（市）至少有一个试点县。引自卫生部网站：《全国新型农村合作医疗试点工作取得明显成效》，http://wwwmohgovcn/indexaspx，2005916。虽然这已经超出了三项改革中职工基本医疗保险的规定，但也意味着医疗保障范围的逐步扩大。

医疗卫生体制和药品生产流通体制的改革继续推进，但是，遇到的问题与困惑可能大于进展。目前中国政策制定部门、理论界、普通民众对医疗卫生体制改革的意见分歧很大，这还涉及中国医疗卫生体制及健康保障的发展走向，值得进一步关注。

中国健康卫生体制改革的一个困惑是如何看待中国医疗卫生体制的改革方向。不论理论界还是实际工作部门，虽然都认同改革的总目标是“建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制”，但对于这一体制的内涵却有不同的理解。一种观点认为：除承担公共卫生职能的医疗卫生服务机构以外，其余机构要从原来的计划管理体制转变为市场化的经营主体，逐步实行卫生服务领域的产业化和市场化。这在经济体制改革过程中逐步成为理论界的主流倾向，政府有关部门在卫生体制改革的有关文件中对医院实施分类改革、一些地方对卫生院实施“产权”改革、允许和鼓励民间资本及外资进入医疗卫生服务系统，都在某种程度上反映了这种倾向。2003年末全国登记注册的283万个医疗机构(不含村卫生室)中,国有（85万个）和集体（49万个）性质的占473%，私营（136万个）和合资（60个）等性质的占527%。从数量上看，非国有、集体经济性质的医疗机构已经成为多数。根据卫生部等部门的分类，上述机构中非营利性医疗机构（135万个）占477%，营利性医疗机构（146万个）占516%。在大多数非国有、集体性质的卫生机构尤其是营利性卫生机构中，其行为模式逐步趋同于一般性的企业，即走向市场导向和营利导向。在那些仍保留国有和集体性甚至分类确定为非营利性质的医疗机构中，由于公共投入不足和整个医疗市场的竞争压力，其主体行为也已经部分市场化甚至主要以营利为目的了。应该说，中国改革以来医疗卫生服务的产业化、市场化走向是十分明显的。另外一种观点认为，尽管国家和社会不能也不必要把全部医疗服务全包下来，市场在医疗卫生服务中的自我调节作用不能忽视，但是卫生发展和医疗卫生服务机构不能盲目提倡产业化，更不应过分强调市场化。其主要理由包括：①医疗服务市场供方和需方之间存在严重的信息不对称，不是一个完全竞争的市场，市场机制不可能发挥充足的作用，更不能有效配置卫生资源，在医疗服务中如果鼓吹市场论将会导致严重的健康不公平。②医疗卫生领域过分强调市场化导致医疗服务既不公平，也没效率，容易导致价格与监管方面的双重扭曲。③在卫生体制改革中商业化、市场化的走向违背了医疗卫生的事业属性、部分公共产品属性和社会公平要求。现代社会没有任何政府完全放任市场力量解决医疗卫生服务问题。

经过20多年的改革探索和理论总结，目前我国在医疗卫生领域改革问题上尽管依然存在一定分歧，但至少卫生主管部门已经认识到实践中的“市场化过度”道路不可取。实践证明，医疗卫生体制改革可以借鉴但不能简单照搬套用一般商品（甚至药品）生产领域的市场化改革经验。公共卫生体制必须由政府承担责任，政府应当保留甚至完善一些布局合理、可及性程度高、费用低廉、以社区为依托的公立医疗卫生机构，主要解决贫困人口（可以给予适当医疗救助）和一般居民大众的基本医疗问题。另外，对于医学新技术研究等领域也应给予适当的财政补贴和政策支持。当然，任何一个社会也无法承受由于医疗技术进步导致的巨额医疗费用问题，在基本医疗需求之外的其他医疗服务项目，可以在区域医疗卫生规划的指导下逐步通过市场化、产业化的方式去发展。在医疗卫生机构方面政府与市场可以进行分工，但都应发挥积极作用。政府的作用应当主要集中在公共卫生领域和基本医疗领域，因而政府在卫生体制改革过程中应当“抓小放大”，抓公共卫生，抓社区医疗，抓预防保健。但是，如何把上述意见贯穿到卫生发展和改革的具体实践之中，还需要进一步的探索。

另外一个值得关注的问题是如何实现“三项改革”的相互配套问题。三项改革同步推进的意见在改革试点探索中取得了一定的进展，但从整体上看成效有限。卫生体制方面的具体改革思路面临着重大调整。政府对医疗机构加大医疗费用补偿可以在一定程度上减少城乡居民医疗费用的支出比重，如果不从根本上改革医疗机构的运行机制，医疗费用的上涨势头依然难以控制，长此以往公共资金也难以支撑。同时，目前药品生产尤其是流通环节中的问题太多，药品虚高定价、过多的医疗费用浪费施建祥引用卫生部门的估计数据认为，我国各种形式的医疗浪费约占全部医疗费用支出的20%左右。见施建祥《中国医疗保险发展模式论》，中国物价出版社，2003,第19页。引自马军生等《完善我国医疗保险基金监管体系的思考》，《中国卫生经济》2005年第10期。，抬高了药价，降低了效率，加大了人民群众的负担。如何对这一市场成分比较高的领域进行切实有效的监管，我国还没有找到真正有效的办法和途径。医疗保障尤其是城镇职工基本医疗保险虽然近年来发展较快，但覆盖范围依然不到城镇劳动力总数的50%。自费医疗群体的大量存在，成为“三项改革”难以取得根本成效的重要标志。

应该说，我国城乡居民的健康保障问题与过去比固然有不少进步，但离建立与社会主义市场经济体制相适应、符合经济发展阶段并能够保障人民群众基本健康需求的健康保障体制的目标还很遥远，还有许多值得研究和探讨的理论与实践问题。