王延中

20世纪70年代末以来，中国逐步从传统的计划经济体制转变为社会主义市场经济体制。经济体制的剧烈变革极大地解放和发展了中国的生产力。经过近30年的快速经济发展，中国的经济总量和人均GDP在世界上的位置明显提前。尽管中国经济体制的深层改革任务（如大中型国有企业改革、金融体制改革等）还很艰巨，但可以说中国的经济体制改革已经取得了举世瞩目的重大成果。然而，在如何建立与社会主义市场经济体制相适应的卫生事业等公共服务方面，尽管中国也进行了艰苦的改革尝试，并取得了一定的阶段性成果，但从整体上看还赶不上经济体制改革的辉煌成就。

我国目前发展的不协调体现在多个方面，集中体现在城乡之间、地区之间、经济社会之间、人和自然之间、国内发展与对外开放之间的不平衡。中国共产党第十六次全国代表大会确立新的科学发展观，目的是解决上述几个方面的不协调问题，实现五个方面的统筹发展。党的十六届六中全会通过的《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，将发展卫生事业、保障城乡居民享有公平的卫生服务作为构建社会主义和谐社会的重要内容，反映出党和国家日益重视卫生发展与卫生公平问题。卫生事业和健康保障问题曾经是中国计划经济时期的重点发展领域之一，在经济改革过程中卫生事业随着体制的转变出现了一些新情况、新问题。比如，由于医疗费用快速上涨引发的“看病贵、看病难”问题已经成为人们普遍关注的经济和社会热点问题。本文在叙述经济转型过程中卫生事业面临的挑战和问题的基础上，着重探讨问题的成因和根源，在完善社会主义市场经济体制的背景下对如何增强卫生发展的公平与效率、充分发挥医疗卫生和健康保障在建设和谐社会中的作用提出一些意见和建议。

一 经济转型对健康保障提出的挑战与突出问题

在计划经济体制下中国卫生事业和健康保障的主要任务是解决“缺医少药”的问题。由于国家重视、指导思想明确、公共卫生体系比较健全，中国在经济发展水平较低、医疗卫生资源相对短缺的情况下，尽可能为大多数城乡居民提供了较低水平的、最基本的健康保障，曾创造了卫生保健领域的中国模式。

改革开放以来，伴随着经济运行体制和社会组织体系的转型，传统的以单位或社区为依托的健康保障模式面临着很大的挑战。

在公共卫生体系方面，中国曾经动员政府和人民群众的力量，通过大规模的爱国卫生运动、健康教育运动，有力地整治了卫生环境，同时加大了对传染病、地方病的控制力度，比较好地贯彻了“预防为主”的卫生发展战略。改革以后，爱国卫生运动失去了组织基础,政府对公共卫生事业的投入难以维持机构的正常运转，基层医疗卫生机构甚至很多公共卫生机构走向商业化或市场化，影响了公共卫生职能的发挥，“预防为主”事实上变成了“口号”。中国公共卫生问题的频繁发生暴露出经济转型之后公共卫生事业所面临的挑战与困境。

在医疗卫生体制方面，改革开放以来医疗卫生机构在市场化的宽松体制下得到了快速发展，医疗服务的供给能力全面提高，除极少部分人口稀少、交通不便的贫困地区外，基本上解决了“缺医少药”的问题。但是，市场机制的导入又缺乏有效引导及监管，导致医疗卫生领域的扭曲服务和低效，极大地提高了医疗卫生费用和城乡居民的医疗负担，出现了日益严重的“看病难、看病贵”问题。

从结果看，改革以来中国居民健康水平提高幅度与医疗费用快速增长不相匹配。改革以来尤其是20世纪90年代以来医疗费用持续高速增长，远远高于同期GDP及城乡居民收入的增长幅度。1978～2003年间卫生总费用年均增长1209%，高于同期GDP平均增幅近3个百分点。于德志：《我国卫生费用增长分析》，《中国卫生经济》2005年第3期。1998～2003年，城市居民年均收入水平增长89%、农村增长了24%，而年医疗卫生支出城市、农村分别增长了135%和118%。医疗服务费用增长速度超过了人均收入的增长，医药卫生消费支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。2003年卫生总费用达65841亿元，卫生总费用占GDP比重562%，而1980年医疗总费用占GDP的比重仅为317%（见表1-1）。值得关注的是医疗费用占城乡居民家庭收入的比重迅速攀升到10%以上,由于相当数量的城乡居民尤其是农村居民缺乏医疗保障,成为自费医疗群体,迅速高涨的医疗费用已经成为城乡居民的巨大经济负担（见表1-1）。

表1-1中国医疗费用的增长情况

年份1980 1990 1995 2000 2001 2002 2003

卫生总费用（亿元）1432074740215510458660502590579000658410

占GDP比重（%）317403a369513516551562

全国人均卫生费用（元）145165417793619393845075095

城镇人均卫生费用（元）1585401381308412987111089

农村人均卫生费用（元）38811293149244825932747

城镇人均卫生费用占居民家庭收入比重（%）10494129123121122

城镇人均卫生费用占居民消费性支出比重（%）124113163158164170b

农村人均卫生费用占人均纯收入比重（%）5772140103105105

农村人均卫生费用占人均生活消费支出比重（%）6686189141141141b

说明:a根据世界银行测算,1990年中国卫生总费用占GDP比重为35%,见《1993年世界银行发展报告:投资于健康》第1页,中国财政经济出版社,1993。b根据国家统计局住户调查资料,城乡居民医疗保健支出占居民生活消费支出的比例要明显低于表中统计测算数据。比如，2002和2003年，城镇居民医疗保健支出比重分别为713%和731%，农村居民分别为708%和734%。而在1990和1995年，城镇居民为201%和311%，农村居民为506%和494%，见《中国统计年鉴（2004）》，第359～385页。

资料来源：卫生部《2005年中国卫生统计提要》，第31页，城乡居民收入数据见相关年份《中国统计年鉴》。与医疗费用大幅度攀升相对应的是城乡居民的健康状况没有太大改善，有些健康指标甚至出现下降局面。新中国成立到1981年，大陆居民人均寿命从35岁增加到679岁，几乎增加一倍。1981～1990年从679岁增加到686岁,到2000年增加到714岁。后20年人均预期寿命增幅明显下降，同时，城乡居民的患病率不断上升。2003年国家卫生普查显示，调查地区居民两周患病率为1430‰（城市为1532‰，农村为1395‰），其中调查居民慢性病患病率为1511‰（城市2396‰、农村1205‰）。此外，近年来重大传染病（如SARS等）发病率出现上升势头。1995～2004年，法定报告传染病17624/10万上升到23585/10万，发病率和死亡率均呈上升趋势（见表1-2），其危害和潜在风险加大。

表1-21990～2004年法定报告传染病发病率及死亡率

年份发病率（1/100000）死亡率（1/100000）病死率（%）

1990 29222115040

1995 17624034019

1996 16705034021

1997 19211033017

1998 19480031016

1999 19763027014

2000 18598026014

2001 18862029015

2002 18014035020

2003 19218048025

2004 24466052022

2005 26831076028

资料来源:卫生部《2006中国卫生统计摘要》，第43页。

与上述问题相联系，20世纪90年代以来卫生资源的利用效率及公平性均呈下降趋势。公平与效率的关系问题一直是经济学研究的核心问题之一。在现代经济增长过程中，公平与效率的关系大体可以分为四种类型：经济效率上升，社会公平程度提高；经济效率上升，社会公平停滞甚至弱化；经济效率下降，社会公平提高；经济效率下降，社会公平下降。第一种情况最为理想，但往往需要一个相当长的发展周期。第二、三两种状况在一定程度上反映了不同发展时期经济社会政策的导向或重点，也是可以接受的。第四种情况是最难以接受的。中国为克服计划经济时期的“平均主义”，在经济体制改革中确立了“效率优先、兼顾公平”的改革与发展方针。这一政策对经济发展产生了积极作用。但是，把这一政策应用到市场失灵的经济中，尤其是社会发展领域，如果没有相应的政府作用尤其是严格的市场监管，其结果在公平性下降的同时未必导致效率的提高，卫生行业恰恰不幸成为效率与公平均下降的典型领域。从1993年以来的国家卫生服务调查，清楚地反映出卫生领域并存的“市场失灵”与“政府失效”问题。经过20多年的快速增长，医疗设施和设备有所改善，但是城乡居民的就诊率不断下降。城乡居民两周就诊率在1993年分别为199%和160%，在2003年分别为118%和139%；年住院率在1993年分别为50%和31%，在2003年分别为42%和34%。医生人均诊疗人数和医疗机构病床使用率总体上看也呈下降趋势。导致医疗资源利用效率下降的主要原因是医疗费用的上升，使相当多的经济困难群体放弃了医疗机构提供的医疗服务。2003年调查显示，就诊率比1998年下降了184%（城市下降271%，农村下降154%），患者中去医疗机构就诊的占511%，自我医疗占357%，未采取任何治疗措施的占131%。患者未就诊比例为489%（城市为570%，农村为458%）。“看病贵”对城市和农村低收入人群的影响更为严重。未采取任何治疗措施的门诊患者中，382%是由于经济困难；应该住院而未住院患者中，700%是由于经济困难。城乡低收入人群应住院而未住院率的比例达到了41%，远高于一般收入人群。1993～2003年，城乡居民未就诊率、未住院率呈逐步上升的趋势，收入越低，未就诊比例越高，未就诊增加的幅度越高。由此可以看出，城乡卫生服务利用率下降主要归因于低收入人群应当就医而无钱就医。这是中国近年来居民收入差距日益扩大在卫生领域的直接反映。经济不平等性程度的提高也从卫生服务公平性的下降中体现出来。世界卫生组织在全球卫生公平性排序中中国位居倒数第四位的数据，在一定程度上反映出中国卫生公平性下降的事实。