（节选）
一 SARS流行和控制回顾
根据世界卫生组织2003年9月26日修订的最后报告，WHO WEBSIDE （WWW.WHO.INT）从2002年11月1日到2003年7月31日，全世界共发生了8098例SARS病例，774例死亡，病死率为9.6%。中国内地、香港和台湾分别发生了5327例、1755例和346例，分别死亡349例、299例和37例。中国两岸三地的病例发生数和死亡数分别占全世界SARS发病和死亡的92%和88%。
SARS从中国广东佛山开始，在几个月的时间内，蔓延至世界上29个国家和地区，形成了世界大流行，一时，造成了世界性的恐慌，SARS被称为“21世纪的黑死病"， 世界卫生组织宣布中国广东、北京、香港和加拿大、越南等为疫区。
从2002年11月16日第一例SARS病例从广东佛山出现，到2003年7月31日到终止流行，经历了几个阶段。
第一阶段为局部流行阶段。这个时间为2002年11月16日至2003年2月10日。在这个阶段，2002年11月16日至2002年12月下旬，发病处于低水平，在5个市共有病例22例。2003年1月2日，SARS从河源传到了广州，1月19日传到了中山市。此时，中山市有28名病人，其中医护人员为13例。该病对医护人员极高的感染率和家庭聚集性显示这是一种传染性极强的传染病。在1月发病人数开始迅速增加，2月上旬达到高峰。
第二阶段为世界流行开始。2003年2月10日～3月，一名已患SARS的广州医生进入香港，由他引起了国际大流行。大多数国家，都在2月下旬和3月发现了输入病例。在香港、新加坡、台湾、越南和加拿大引起了当地的大流行。
第三阶段为世界流行达到顶峰。这个时间为2003年4～5月，除了流行较早的广州和香港，疫情开始平稳，一些国家控制较好，没有出现大流行。在几个地区出现了重灾区，以北京为中心，在周边5个省发生了大流行，其他国家或地区，如加拿大、新加坡和台湾也出现了大的流行。
第四阶段为流行平稳下降期。在6～7月,各地，包括中国的疫情开始下降，从7月14日没有新病例出现，SARS的流行终于落下了帷幕。
进一步观察SARS在中国的流行，传播链十分清楚：广东作为SARS的源头，从2002年11月16日第一例病例出现，到局部开始出现流行高峰，持续了2个月，广东的大流行在2月达到高潮，但是最后病例的消失为5月17日，持续了6个月。2003年2月，SARS在向香港传播的同时，向其他省传播，如广西、湖南、四川、山西等；在广西、四川没有造成大的流行，但是感染了SARS的山西病人，除了在当地引起传播外，由她把SARS带到了北京，这是3月1日。同时还有从香港到北京的传播途径。自3月起，以北京为中心，在周边的几个省，在3～5月出现了大流行。其间，SARS病例也在中国24个省发现。中国内地5327例SARS病例分布情况为:北京48％,广东28％,山西8％,内蒙古5％,河北4％,天津3％,吉林1％,其他3％。一直到7月，中国的SARS流行才停止了。
这个过程并不是传染病流行的自然状态。4月20日以后，由党中央和国务院直接领导这场抗击“非典”斗争，正如吴仪副总理在全国卫生工作会议上的讲话中指出的：“国务院先后召开10多次常务会议，研究制定了一系列重要防治措施；组建了全国防治非典型肺炎指挥部，统一领导全国防治工作；先后召开全国非典型肺炎防治工作会议和全国农村非典型肺炎防治工作电视电话会议及一系列专门会议，制定并公布了《突发公共卫生事件应急条例》，将防治工作纳入依法、科学、规范、有序的轨道”。SARS的流行在5月中旬开始处于平稳，全国经济和社会秩序逐步恢复正常。
但是SARS作为一个新的传染病，一旦出现，一般不可能消失，因此SARS流行后期，从世界卫生组织，到各国政府都没有放松警惕，对SARS预警系统的建设以及SARS中出现的各种问题，进行研究和讨论，变灾难为机会，强化公共卫生系统的建设。
二 SARS流行早期失控原因分析
虽然新发传染病非常多，但是这样的世界大流行，是近几十年来从来没有的事。传染病的危害，不能简单计算发病和死亡数，虽然最后全世界只有8098例SARS病例，中国有5327例病例，但是对人民群众的身体健康和生命安全的严重威胁，对经济发展、社会稳定和对外交往的影响都远远超出了其他任何一个疾病带来的影响。正如经济学博士扬帆指出，“这次非典的危机比1998年大洪水和亚洲金融危机严重，因为它直接威胁到中国最大的都市圈：广州、香港和北京，或许还有山西、内蒙古等地方”。同时带来的社会冲击和恐惧心理不容忽视，大家都不会忘记4月下旬到5月初，北京的“空城状态”，以及谣言、迷信不胫而走，这些表明实际上已经引发了非常严重的信任危机。
对于任何传染病，即使是新出现的传染病，在出现大流行之前，都有一个积累过程。只有感染源达到一定的数量，大规模的爆发流行才会发生。根据人类在长期和传染病的斗争中总结出来的经验，以及在传染病领域内的科学研究成果，使得在20世纪下半叶，任何一种新发传染病，通过早期检测发现、追踪和隔离，均没有酿成像中世纪传染病那样的大规模爆发。回顾过去半个世纪传染病的流行，虽然在初期对一些新发传染病的传播的途径、传染的力度不是十分清楚时，控制效果有程度的差别，但是一般来说均没有出现像SARS这样的世界性大流行。
为什么SARS会在中国造成长达8个多月的流行，为什么在前2个月局部流行时没有遏止住？为什么在广东已经有了大流行的教训，还会在北京重演，而且规模更大，蔓延更广泛？为什么当疫情同样传入越南，却被控制在相对小的范围内。
简单回顾导致SARS流行的几个关键点：
1.公共卫生系统的能力弱化
按照前面说的，在2003年1月下旬，对中山市的28名病人的分析，其中13名位同一病区的医护人员，其余多为家庭成员，为飞沫传染。该病对医护人员极高的感染率和家庭聚集性显示这是一种传染性极强的传染病。根据疾病呈现的流行特点，相应的控制措施应该施行。包括追踪这些病人的接触者，实行隔离；把这些特点向大家通报，配合追踪和执行隔离。同时，把疾病的特点向医护人员报告，以便发现可能病例，并迅速执行追踪和隔离。遗憾的是，在这个关键时刻，技术权威部门并没有明确提出恰当的措施。SARS流行的原因很复杂，但是公共卫生部门的失职在SARS流行中显然有一份不可推卸的责任。中央疾病控制部门技术指导的缺位与SARS在广东流行的控制不力，北京再次出现更大规模的流行都有密切的联系。信息收集能力、数据管理能力和分析解释能力的不足导致不能提出有效的控制对策。直接影响医院疑似病人没有被记录、留观，没有追踪其接触者，也没有被隔离。这些传染源在社会不知情的情况下，传染给其他人，必然会导致感染者越来越多，最后必然导致爆发流行。
当然，不是所有地区的技术部门公共卫生能力不足，但是，在中央和省，作为全国和地区的技术权威部门，其流行病学分析和控制能力低下必然会影响整个公共卫生系统功能的有效行使。
2.医院对公共卫生问题的忽略
这次SARS流行的另一个特点是，医院成了感染的场所。虽然每一所医院的感染都有其具体的原因，但并不是所有接收SARS病例的医院都成了感染源。也有一些医院，在收治SARS病例的过程中没有医护人员感染。这就表明，SARS病例的院内感染，除了这个疾病的突发和来势凶猛外，医院对院内感染、消毒、隔离的重视仍然起着重要作用。18世纪初，由于缺乏对病原微生物的认识，医院没有建立消毒、隔离的观念，很多经过成功手术的病人，最后都死于感染，之后，医院的消毒和隔离制度的建立奠定了现代医院的基础。实际上，预防院内感染始终是医院管理中的重要问题，但在中国的医院中始终不能得到应有的重视。当然这次SARS流行之初，医护人员的经验不足有一定关系，但是在深层次，与医院对传染病和相关公共卫生问题的忽略有很大关系。
3.科研求实与科研协作精神的缺乏
衣原体与冠状病毒之争，也是中国SARS流行中的热点问题。在讨论中国为什么在SARS病原体上会败北的原因中，可以说，不是没有先进技术，也不是没有专家，而是缺乏科研求实与科研协作的精神导致了失败。
2003年2月18日，仅通过解剖病人尸体发现衣原体样颗粒，国家疾病控制中心提出“衣原体”说，卫生部据此向世界卫生组织报告和向公众通报。都知道确定病原体的“科赫法则”，但是在既无临床证据，也没有通过培养的情况下，仅通过电镜观察依然确定了病原。中国的其他科研院所无法得到标本，而且相互封锁，终于没有找到病原体。这不仅使中国科学家“脸上无光”，更重要的是，国家疾病控制的权威单位一直在4月19日的中央电视台的采访中，仍然坚持“衣原体”说，把治疗衣原体的抗菌素作为推荐方案。对于SARS的治疗无疑是一个误导。
很多科学家沉痛表示：应该承认，在SARS面前，我们中国科学家整体打了败仗。我国在SARS病原鉴定上进展甚微，充分暴露了传统方法在新发疾病病原鉴定方面的不足，中国科学院、中国军事科学院曾经建议在现有技术基础上采用新技术和新方法，整合更多的力量，建立突发烈性传染病病原快速鉴别诊断体系，为及早控制疫情奠定基础。还是在今年春节以前，中国科学院就四处寻找病原体样本，但是按照有关规定，只有中国疾病预防控制中心才是病毒标本的合法持有者，外界难以介入。其结果，科学研究缺乏科学精神，短时间内变成一家之言。这种独裁作风阻碍了跨学科、跨部门协作。
4.信息封锁和误导
在“非典”型性肺炎发现初期的信息封锁，不是简单的称为“外紧内松”，而是“外紧内也紧”。这次的信息封锁不仅是对一般群众，也对各省在卫生战线的工作人员。2月在媒体的报道，是以安定人心为主。中国国家疾病控制中心主任告诉大家，冬春季呼吸系统疾病增加，是正常现象，不用惊慌。在2月下旬及3月份的漫长时间里，几乎保持沉默。
导致SARS流行的几个关键点都与信息封锁密切相关。第一，香港特区政府不知道广东流行SARS，没有检疫，而导致香港的流行，并由此传向世界。第二，从山西到广州的一名女士，在不知情的情况下被感染了SARS，导致山西的流行，并成为了北京的第一例SARS病例，4月2日，卫生部宣布北京只有12例输入病例时，经过3月份的病例积累，北京大流行已经开始了。由此可见信息封锁与一个地区的流行有直接关系。
然而，在正面渠道得不到的信息，通过网络、手机短信息却迅速传播。信息封锁的结果，导致流言四起，迷信活动猖獗，反而引起社会恐慌，包括北京高校学生的撤离，大量无节制的使用消毒药品，等等。
总之，以上的这些原因，都与SARS流行前期的失控有直接关系。
三 影响中国公共卫生系统发展的深层次原因
导致SARS流行前期失控的原因后面，其根本的原因是什么呢？又为什么SARS在4月20日以后，度过一个平台期后，从5月下旬就开始平稳下降，后期SARS的控制又是如此有力？
吴仪副总理在卫生工作会议上指出，在党中央和国务院的直接领导下，在公共卫生和疾病控制中，政府承担了主要责任、依法处置、群众参与、依靠科学、民主决策、信息公开，加强国际合作与地区间交流是战胜SARS的经验。这些经验也指导我们对公共卫生系统的深层次原因的探讨。
公共卫生系统，是国家职能结构的一部分，是人民生命健康的保护屏障，是国家维护安定团结的一个不可缺少的有机组成。在疾病监测和控制中，对急性突发性传染病、急性中毒、大灾害中出现的传染病爆发流行、伤害和生物恐怖等突发事件的察觉、处理和控制是公共卫生系统的重要功能，而且这方面的失误也最容易被社会各界所认识，正如这次SARS的流行。
冰冻三尺，非一日之寒，在突发性事件中暴露出来的弱点，是公共卫生系统长期积累问题的总爆发。导致SARS流行的直接原因是都与以下一些问题模糊不清有关。
1.市场化和政府责任的界限不明确
公共卫生应该是政府的责任，还是与其他服务行业一样，应该推向市场？在过去10多年，这一点并不是十分清楚的。
20世纪90年代以后，建立市场经济被确立为改革的目标，医疗卫生事业也逐步被推向市场。医院被推向市场，由于医疗卫生领域的特征，单纯的市场机制，导致医疗费用上升，医患矛盾突出，个人出资部分比重越来越大。政府预算支出占卫生总费用的比重一直呈下降趋势，1982年为36%，1990年下降到25%；到2000年下降到14.9%。社会支出的份额（公费医疗经费）也从44%下降到24.5%。而居民个人卫生支出占卫生总费用的比重从1980年的23%上升到2000年的60.6%。见历年卫生统计年鉴。一个没有政府控制的，单纯的市场机制的医疗服务系统不可能提供优质的医疗服务。
而公共卫生系统被推向市场，表现在国家投入的经费普遍不足，在很多基层疾病控制部门，国家的投入只占其中很小部分，相当一部分需要通过单位的“创收”来补足工资和人员补贴，更不用说工作经费。其结果是,工作人员被分成两部分，一部分人去进行创收，包括以开设保健门诊，以“卫生监督"的名义靠罚款收入度日。这一点在民众中导致了极坏的影响，也是卫生部把监督机制与疾病控制分开的原因。但由于卫生投入的根本问题没有解决，防疫站花很大的精力进行“创收”，维持工作人员的收入，导致从事疾病控制的热情不高，除了完成上级硬性规定的事情外，没有热情主动计划、安排该地区的疾病控制工作，工作人员没有热情学习新技术，除非这项培训能与职称、工资挂钩，导致很多工作流于形式，弄虚作假的风气日盛。人员和机构的素质下降。在贫困地区，创收来源有限，这些地区的疾病控制机构濒临崩溃的边缘。
结果，在实行市场经济的过程中，我国的疾病预防和控制服务的公益特性逐渐削弱，政府市场化和“营利性”的政策导向更使国家的公共卫生体系软弱无力，农村的疾病预防体系的“网底”近乎崩溃。公共卫生系统在经济改革中暴露了缺陷。
在改革进程中，由于对公共卫生系统，政府应该承担的责任不清楚，导致了公共卫生系统能力普遍下降。
2.公共卫生信息系统不灵敏
高灵敏度和快速反应的公共卫生监测机制和信息系统是公共卫生系统中的重点。而目前中国的公共卫生信息系统，存在很多问题。就以SARS疫情报告出现混乱，反映出公共卫生信息的收集、数据管理、分析、解释和反馈有很大问题，更重要的是，各类信息收集系统各自为政，缺乏交流沟通，从而导致有效信息浪费，资源浪费。甚至在多头信息前面，难以提供真实的情况。
现存的基本卫生信息包括出生、死亡和传染病的监测，但是数据质量不高，漏报比例很大，全国传染病疫情的漏报率高达80%，诊断水平不高，由于农村很多人在家里死亡，县乡医疗机构的诊断设施不足，医生的水平不高，死因和传染病发病的错诊率很高。
由权威的卫生机构及时发布准确、明晰的相关信息，对于指导公众应对疫情、稳定人心至关重要。但是长期以来，我国视疫情为机密，不允许对外公布。允许公布的疫情也是无伤大雅的数据，对于公众关注的、“敏感”的数据几乎不公布，或是经过“技术”处理后的数字。2003年初对于SARS保密外，艾滋病和HIV感染的数据，不同地区的分布，特别是感染途径几乎没有公布。别说普通百姓，在公共卫生系统，只要不是在相应的部门工作，也不知道疫情的情况，在省级疾病控制中心工作的疫情报告部门的人员，也只知道本省的疫情，不知道其他地区的疫情。长期以来，收集来的信息，并没有被疾病控制所利用。因此，民众没有这些意识，需要知道在自己周围那些疾病在流行？可能的危险因素是什么，也无处可咨询。特别在传染病发生时，应急处理机制和措施不能及时启动，延误了战机。北京市的SARS爆发流行可以充分说明这一点。北京市这次SARS爆发、流行的最大问题就是,在流行开始时有关部门对公众封锁消息、隐瞒疫情，致使医务人员不能得到及时、准确的相关知识，不能及时进行有效的防护，与病人接触的人也不能及时隔离、检疫，使公众得不到有关信息，造成人心不稳，教训十分深刻。
3.缺乏对突发事件的应急机制和预案
公共卫生系统中，除了对疾病进行监测，了解变化趋势外，对突发公共卫生事件的应对和有效控制是该系统最重要的功能，是否能够有效应对处理,直接关系国家及人民的安全。
这次SARS的流行，检视出我们对突发公共卫生事件缺乏准备。没有针对每一类可能的突发公共卫生事件，传染病爆发、急性中毒、核泄漏、大灾害如水灾、地震等中的公共卫生问题的预防方案、指导手册和预警演习。没有预防策略和预防方案，仅凭专家的经验，或教科书中的简单介绍，是不可能有效地预防疾病的。因为这样的突发公共卫生事件的处理，涉及多个部门的配合,包括疾病控制部门、医院、社区卫生机构、研究部门、后勤部门的有效配合。同时相关法规的支持和策略都应该出台。在SARS流行和控制中，初期没有可依据的策略和方案，也是大多数地区处于被动的原因。2003年5月12日出台的《突发公共卫生应急条例》，为应急事件处理提供了法律基础，并为应急事件发生后，规范了应急事件处理的决策指挥机构、信息传递和预警体系、医疗救护体系、药品器械和物资储备体系以及法律法规和标准体系，乃至危机后的保险事宜等的整套应急机制。
4.公共卫生预防和服务收效微弱
在20世纪50～80年代，中国公共卫生的成就得到了全世界的普遍赞赏，但是90年代以后很多重要的卫生问题控制效果不佳。从1986年发现第一例HIV感染后，国家和国际组织对于这个疾病，没有少投资，但是HIV感染却一直呈上升趋势，根据中国卫生部的最新报告，近几年中国的HIV感染者和性病发病人数的年增长幅度均高于30％，估计实际感染人数已超过80万人。经血液传播(静脉吸毒和输血感染)的病例占总数的71.2％。2003年11月6日卫生部发言人的讲话。
在1991～2000年间，肺癌死亡率年增长率为6%，脑卒中、冠心病的死亡率都呈上升趋势，除了年龄老化的因素以外，与人们的不良生活方式，例如烟草使用有关。而与乙肝病毒感染有关的肝癌死亡率上升速度仅略逊于肺癌，交通伤害的死亡率以10%的比率上升，中国预防医学科学院，《1991～2000年全国疾病监测系统报告》。精神卫生、自杀、儿童伤害、新生儿疾病，等等，这些疾病的预防和控制，相当程度依赖公共卫生提供服务、咨询，以及和社区卫生服务联合，通过健康促进，动员全社会来改变行为，建立有利于健康的环境。这些疾病的预防效果很大程度与公共卫生系统的有效工作密切相关。
这些疾病的预防和控制不力，也许不像突发事件那样引人注目，但是实际带来的疾病负担上升、医疗费用上升、对国家经济和发展的影响实际是非常严重的。这些问题的严重性和控制不力，表明公共卫生系统的问题已经到了非解决不可的地步了。
5.公共卫生系统的基础建设薄弱
专业人才队伍。数量合理、训练有素的公共卫生专业人员，是制定有效预防控制对策的基础，也是执行措施的保证。对现有专业人员的培养和使用、后续人才的培养都存在问题。
目前公共卫生专业技术人员数量不足、质量不高、结构不合理、分布不均匀。在防疫站和妇幼保健院工作的卫生人员数为22.6万人，占卫生人员总数的4.3%。所有的卫生工作人员中，有中高级职称的人员为118.9万，占总人员的22.7%；卫生部卫生统计信息中心，《2001年中国卫生提要》。在公共卫生系统，即处在第一线的防疫站和妇幼保健站的工作人员中，有中高级职称的比例远远低于平均水平，也就是说，中高级职称人员在公共卫生系统不足20%。
在SARS流行控制中，显示多数防疫技术人员的知识老化，更重要的是，在国家和省疾病控制部门，缺乏专业的学科带头人。而这些人的能力和专业知识缺乏，对整支队伍的专业水平影响甚大，导致机构功能不能正常发挥。以北京市为例，在北京市防控SARS工作中组建的2500名流行病学调查队伍中，真正具有传染病防治和流行病调查技能和经验的专业技术人员不足20%，而且学历、职称偏低,水平有限。流行病学调查技术是公共卫生防疫部门人员的基本技术，尚且如此，更不用说，其他新技术的掌握情况。
但是在国家一级的疾病控制机构，不能简单地说人才不足，实际上这个部门有一批有丰富实践经验的公共卫生专家，但是没有很好的使用，使他们无从发挥力量，可以说，在国家一级，不是没有专家，而是用人机制导致了SARS控制中的人才真空现象。
对于后续人才的培养，由各个医学院校的公共卫生学院来承担，但是对于公共卫生专业队伍的培养，也有很多弊端，主要表现在生源起点和学生质量相对较低，招生规模偏小；公共卫生教育与临床医学分离，人文社科知识缺乏；教学内容陈旧，知识老化，教学手段落后，培养出来的学生缺乏处理大规模传染病流行的基本知识和能力，不能满足应对突发、复杂公共卫生事件的需要，更谈不上与国际接轨。
公共卫生研究方向和研究经费。有效应对突发事件、处理任何公共卫生问题都必须建立在依靠科学技术、全面加强公共卫生工作的基础上，科学技术研究工作的水平与效率直接关系到处理公共卫生问题、应对突发事件工作的成效。
在公共卫生的研究中既存在卫生资源贫乏，投入不足，投入结构不合理，又存在有限资源未得到充分有效的利用，科研力量分散，尚未完成有机的整合；训练有素的专业技术人才和科技储备明显不足。此外，由于基础医学研究薄弱，公共卫生科技研究的导向不能随潜在危害抢先一步做出调整，制约或延缓了应对突发事件科技能力的发挥。
虽然“政府拨款、宏观引导、自由申请、民主评审"为主要内容的科学基金制是有利于我国科学事业的发展，国家重点基础研究规划的方向也把人口与健康作为重要方向，但是对于目前公共卫生研究中一些重大问题，尤其是宏观策略和方法学方面的研究依然没有列入研究范畴。最明显的例子，当SARS流行后，研究集中在对SARS的治疗方案、病原学、检测方法等等研究。这些研究当然十分必要，但是对于SARS，以及相关的应急策略的研究和影响应急处置的公共卫生系统的绩效研究，宏观策略的制订和评估机制却很少作为研究课题。
公共卫生系统运转机制。公共卫生系统承担保护人民健康的重要职责，公共卫生系统的正常高效运转非常重要。但是目前在公共卫生系统的运转缺乏监督机制、评估机制和竞争机制。工作是否有成效没有客观的评估，公共卫生系统往往是独此一家，无论工作是否胜任，也只能由该机构来执行。
没有健全法制法规，在建立应对体系的同时，需要逐步完善相关法律、法规的建设，用以协调在应急状态下各部门间、机构间的关系。
四 中国公共卫生系统发展的关键问题
①明确政府对公共卫生的责任。
②明确公共卫生系统的功能。
③加强公共卫生系统的能力建设。（作者单位：中国医学科学院）
中国网2004年1月17日
